New Person Belongs To Household Health Facility Area Contact ID of the logged in user Place ID of the logged in user Name of the logged in user First Line Second Line Third Line Whiche type of ARV treatment? No Unknown Yes In ARV treatment? No Unknown Yes unstable: CD4 < 350 or Viral load > 1000, or current opportunistic infection Is the patient currently stable? ARV Treatment ARV Number Diabetes Heart Disease Hepatitis B Hypertension Obesity Any other not listed? Does the pateint have any other chronic diseases that make them at-risk for COVID? Please give the chronic disease: **Please enter date of birth** Months must between 0 and 11 Months Age must be between 0 and 130 Years Date of Birth Date must be before today Age Months: Year: DOB Approx: DOB Calendar: DOB ISO: Date of birth unknown Only the health worker can see Full name Notes Opt out of future contact Select here if the patient wishes to opt out of further contact. Parent ID Please enter a valid local number, or use the standard international format, which includes a plus sign (+) and country code. For example: +254712345678 Phone Number English French Swahili Preferred Language Due date No Unknown Yes Is the patient pregnant? CHW CHW Supervisor Facility Manager Nurse Patient Select the role that best suits this person Role Female Male Gender No Yes Shared in the home or with a neighbor Please enter a valid local number, or use the standard international format, which includes a plus sign (+) and country code. For example: +254712345678 Is this a shared phone number? - TB treatment end date Or "unknown" if not known What is the patient's TB ID? Date must be before today TB treatment start date No Unknown Yes Is the patient being treated for TB? Person Type Associé avec Zone Hôpital de District Centre de center Identifiant du contact Identifiant du centre Nom Première ligne Deuxième ligne Troisième ligne - Non - Oui Sous traitement ARV? Non - Oui CD4 <350 ou charge virale> 1000, ou infection opportuniste actuelle Le patient est-il actuellement stable? - Numéro ARV Diabète Maladie cardiaque Hépatite B Hypertension Obésité - Maladie chronique? - - - - - - Anniversaire La date doit être antérieure à aujourd'hui Âge - Date de naissance inconnue - - Seul l'agent de santé peut le voir Nom et prenom Notes - - identifiant du parent Veuillez entrer un numéro local valide ou utiliser le format international standard, qui comprend un signe plus (+) et le code du pays. Par exemple: +254712345678 Numéro de téléphone Anglais Français - - Date accouchement attendu Non - Oui Enceinte? ASC Superviseur ASC Personnel médical Infirmier Patient Sélectionnez le rôle qui convient le mieux à cette personne Rôle Femme Homme Sexe Non Oui Partagé dans leur foyer ou un voisin Veuillez entrer un numéro local valide ou utiliser le format international standard, qui comprend un signe plus (+) et le code du pays. Par exemple: +254712345678 Numéro partagé? Partagé dans leur foyer ou un voisin La date doit être antérieure à aujourd'hui Date prévu fin du traitement TB - Numéro TB? La date doit être antérieure à aujourd'hui Date de démarrage du traitement TB Non - Oui Sous traitement TB? - Type यह व्यक्ति इस जगह से जुड़ा है क्षेत्र ज़िला स्वास्थ्य केंद्र Contact ID of the logged in user लॉग इन यूज़र के स्थान का ID लॉग इन यूज़र का नाम - - - - नहीं - हाँ - नहीं - हाँ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - जन्म की तारीख का पता नहीं - - - नाम नोट्स - - मूल ID कृपया एक सही स्थानीय नंबर दर्ज करें, या मानक अंतरराष्ट्रीय प्रारूप का उपयोग करें, जिसमें एक प्लस साइन (+) और देश कोड शामिल है। उदाहरण के लिए: +914712345678 फोन नंबर - - - - - नहीं - हाँ - सामुदायिक स्वास्थ्यकर्मी सामुदायिक स्वास्थ्यकर्मी के मैनेजर स्वास्थ्य केंद्र के मैनजर नर्स मरीज़ उस भूमिका का चयन करें जो इस व्यक्ति को सबसे अच्छा सूट करता है भूमिका स्त्री पुरूष लिंग नहीं हाँ - कृपया एक सही स्थानीय नंबर दर्ज करें, या मानक अंतरराष्ट्रीय प्रारूप का उपयोग करें, जिसमें एक प्लस साइन (+) और देश कोड शामिल है। उदाहरण के लिए: +914712345678 - - - - - - - नहीं - हाँ - - व्यक्ति के प्रकार Orang ini terhubung ke tempat ini Daerah Kabupaten Fasilitas Kesehatan Contact ID of the logged in user ID Tempat dari login user Nama dari login user - - - - Tidak - Iya - Tidak - Iya - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Tanggal tidak diketahui lahir - - - Nama Catatan - - Asli ID - Nomor Telepon - - - - - Tidak - Iya - Kader Kader Pengawas Manajer Fasilitas Perawat Pasien Pilih peran yang paling cocok untuk orang ini Peran Wanita Pria Jenis kelamin Tidak Iya - - - - - - - - - Tidak - Iya - - Tipe Orang यो व्यक्ति यस ठाउँसँग सम्बन्धित छ क्षेत्र जिल्ला स्वास्थ्य केन्द्र लग इन गरेको प्रयोगकर्ताको सम्पर्क ID लग इन गरेको प्रयोगकर्ताको स्थानको ID लग इन गरेको प्रयोगकर्ताको नाम - - - - होइन - हो - होइन - हो - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - जन्म मिती थाहा नभएको - - - नाम टिप्पणी - - - - फोन नम्बर - - - - - होइन - हो - महिला स्वास्थ्य स्वयम् सेविका महिला स्वास्थ्य स्वयम् सेविकाको सुपरभाइजर स्वास्थ्य संस्था प्रमुख नर्स बिरामी यस व्यक्तिका लागि उपयुक्त भूमिका छान्नुहोस् भूमिका महिला पुरुष लिंग होइन हो - - - - - - - - - होइन - हो - - - Ni wa Eneo Wilaya Kituo cha afya Namba ya Usajilisho ya mtumiaji wa huduma hii Kitambulisho cha mahali cha mtumizi wa huduma hii Jina ya mtumizi - - - - Siyo - Ndiyo - Siyo - Ndiyo - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Tarehe ya Kuzaliwa - - - Majina Maelezo - - ID ya mzazi - Nambari ya simu - - - - - Siyo - Ndiyo - Mhudumu wa afya Mkuu wa wahudumu wa afya Meneja wa Kituo cha afya Muuguzi mgonjwa Chagua jukumu linachoambatana na huyu mtu Jukumu Kike Kiume Jinsia Siyo Ndiyo - - - - - - - - - Siyo - Ndiyo - - Jina PARENT person patient