New Patient Belongs To Household Health Facility Area Contact ID of the logged in user Place ID of the logged in user Name of the logged in user First Line Second Line Third Line Which type of ARV treatment? No Unknown Yes In ARV treatment? No Unknown Yes unstable: CD4 < 350 or Viral load > 1000, or current opportunistic infection Is the patient currently stable? ARV Treatment ARV Number Date of Birth Date must be before today Age Only the health worker can see Full name Diabetes Heart Disease Hepatitis B Hypertension Obesity Any other not listed? Does the patient have any other chronic diseases that make them at-risk for COVID? Please give the chronic disease: Due date No Unknown Yes Is the patient pregnant? Additional details Parent ID Female Male Gender - TB treatment end date Or "unknown" if not known What is the patient's TB ID? Date must be before today TB treatment start date No Unknown Yes Is the patient being treated for TB? TB Treatment - - - Ménage Centre de santé Groupe de patients - - - - - - - Première ligne Deuxième ligne Troisième ligne Type de traitement ARV Non Indéfini Oui Sous traitement ARV? Non Indéfini Oui CD4 <350 ou charge virale> 1000, ou infection opportuniste actuelle Le patient est-il actuellement stable? Traitement ARV Numéro ARV Date de naissance La date doit être antérieure à aujourd'hui Âge Visible uniquement à l'agent de santé Prénom et nom Diabète Maladie cardiaque Hépatite B Hypertension Obésité Autre Maladie chronique? Spécifiez quelle maladie Date accouchement attendu Non Indéfini Oui Enceinte? Détails supplémentaires Identifiant du parent Femme Homme Sexe La date doit être antérieure à aujourd'hui Date prévu fin du traitement TB - Numéro TB? La date doit être antérieure à aujourd'hui Date de démarrage du traitement TB Non Indéfini Oui Sous traitement TB? Traitement TB - - - - क्षेत्र ज़िला स्वास्थ्य केंद्र - - - - - - - - - - - नहीं - हाँ - नहीं - हाँ - - - - - - - - - - - - - - - - - - नहीं - हाँ - - - स्त्री पुरूष - - - - - - - नहीं - हाँ - - - - - - - Daerah Kabupaten Fasilitas Kesehatan - - - - - - - - - - - Tidak - Iya - Tidak - Iya - - - - - - - - - - - - - - - - - - Tidak - Iya - - - Wanita Pria - - - - - - - Tidak - Iya - - - - - - - क्षेत्र जिल्ला स्वास्थ्य केन्द्र - - - - - - - - - - - होइन - हो - होइन - हो - - - - - - - - - - - - - - - - - - होइन - हो - - - महिला पुरुष - - - - - - - होइन - हो - - - - - - Eneo Wilaya Kituo cha afya - - - - - - - - - - - Siyo - Ndiyo - Siyo - Ndiyo - - - - - - - - Majina - - - - - - - - - Siyo - Ndiyo - - ID ya mzazi Kike Kiume Jinsia - - - - - - Siyo - Ndiyo - - PARENT patient