SAMU Age N° enregistrement No Yes This field is required Appelez-vous pour le COVID? Aderbissinat Agadez Arlit Bilma Iferouane Ingall Tchirozerine District Bosso Diffa Goudoumaria Maine-Soroa N'Gourti N'Guigmi District Boboye Dioundiou Dogondoutchi Dosso Falmey Gaya Loga Tibiri District Aguie Bermo Dakoro Gazaoua Guidan-Roumdji Madarounfa Maradi Mayahi Tessaoua District Niamey 1 Niamey 2 Niamey 3 Niamey 4 Niamey 5 District Abalak Bagaroua Birni N'Konni Bouza Illela Keita Madaoua Malbaza Tahoua Commune Tahoua Dept Tassara Tchintabaraden Tillia District Abala Ayorou Balleyara Banibangou Bankilare Filingue Gotheye Kollo Ouallam Say Tera Tillaberi Torodi District Belbedji Damagaram Takaya Dungass Goure Magaria Takeita Tanout Zinder District Prénom Nom In months In years Please enter a valid local number. For example: XX XX XX XX This field is required N° de contact 1 Please enter a valid local number. For example: XX XX XX XX N° de contact 2 Lieu où se trouve le cas alerté Agadez Diffa Dosso Maradi Niamey Tahoua Tillaberi Zinder Région Riposte Féminin Masculin Sexe Détails du cas Joignable Injoignable Le cas alerté est-il joignable sur le (s) numéro(s)? Précisez Douleur abdominal Rhume Contacte avec un cas positif Toux Fièvre Céphalée Myaligie et/ou fatigue générale Autre plainte Problème respiratoire Mal de gorge Voyage dans un pays étranger Quels sont les signes/symptômes que présente le cas alerté? Symptômes du cas Contact Id Source Source ID Contact ID Facility ID Name Phone User Select Your Riposte Not Covid report on user contact Covid report on riposte <h4 style = "text-align: center;padding:0;"> </ h4> <h4 style = "text-align: center;padding:0;"> </ h4> <h4 style = "text-align: center;padding:0;"> </ h4> <h4 style = "text-align: center;padding:0;"> </ h4> <h4 style = "text-align: center;padding:0;"> </ h4> Symptômes Détails du cas alerté Age N° enregistrement Non Oui Ce champ est obligatoire Appelez-vous pour le COVID? Aderbissinat Agadez Arlit Bilma Iferouane Ingall Tchirozerine District Bosso Diffa Goudoumaria Maine-Soroa N'Gourti N'Guigmi District Boboye Dioundiou Dogondoutchi Dosso Falmey Gaya Loga Tibiri District Aguie Bermo Dakoro Gazaoua Guidan-Roumdji Madarounfa Maradi Mayahi Tessaoua District Niamey 1 Niamey 2 Niamey 3 Niamey 4 Niamey 5 District Abalak Bagaroua Birni N'Konni Bouza Illela Keita Madaoua Malbaza Tahoua Commune Tahoua Dept Tassara Tchintabaraden Tillia District Abala Ayorou Balleyara Banibangou Bankilare Filingue Gotheye Kollo Ouallam Say Tera Tillaberi Torodi District Belbedji Damagaram Takaya Dungass Goure Magaria Takeita Tanout Zinder District Prénom Nom En mois En années Veuillez entrer un numéro local valide. Par exemple: XX XX XX XX Ce champ est obligatoire N° de contact 1 Veuillez entrer un numéro local valide. Par exemple: XX XX XX XX N° de contact 2 Lieu où se trouve le cas alerté Agadez Diffa Dosso Maradi Niamey Tahoua Tillaberi Zinder Région Riposte Féminin Masculin Sexe Détails du cas Joignable Injoignable Le cas alerté est-il joignable sur le (s) numéro(s)? Précisez Douleur abdominal Rhume Contacte avec un cas positif Toux Fièvre Céphalée Myaligie et/ou fatigue générale Autre plainte Problème respiratoire Mal de gorge Voyage dans un pays étranger Quels sont les signes/symptômes que présente le cas alerté? Symptômes du cas - Source Source ID Contact ID Facility ID - - User Patient <h4 style = "text-align: center;padding:0;"> </ h4> <h4 style = "text-align: center;padding:0;"> </ h4> <h4 style = "text-align: center;padding:0;"> </ h4> <h4 style = "text-align: center;padding:0;"> </ h4> <h4 style = "text-align: center;padding:0;"> </ h4> Symptômes Détails du cas alerté user <_id tag="hidden"/> a19011ff-d673-403a-bb33-46891a61493e