Investigation Age N° enregistrement Commune District Prénom Nom Mois Années Please enter a valid local number. For example: XX XX XX XX This field is required N° de contact 1 Please enter a valid local number. For example: XX XX XX XX N° de contact 2 Lieu où se trouve le cas alerté Quartier Agadez Diffa Dosso Maradi Niamey Tahoua Tillaberi Zinder Région Féminin Masculin Sexe <h4 style="color: #337ab7;margin:0;padding:0;"> Identification des cas </h4> <h4 style="color: #337ab7;margin:0;padding:0;"> Lieu de l'investigation </h4> Lieu de résidence habituelle Profession This field is required Date de notification Formation sanitaire Autre Point d'entrée (PoE) SAMU This field is required Structure de notification No Yes This field is required Cas notifié par la meme structure que celle l'ayant détecté? Précisez autre Agent communautaire Agent de suivi Agent de sante Autre Personne ayant notifié le cas Précisez le nom de la structure de notification Autre (spécifier) Notification des cas No Yes This field is required Admission au Centre de santé Date d'admission Date de première consultation Date d'apparition des premiers symptômes Structure sanitaire fréquentée Toux Dyspnée Fièvre / frissons Aucun Autre Rhinorrhée Mal de gorge This field is required Le patient a t-il l'un ou plusieurs de antécédents médicaux suivants? This field is required Précisez autre No Yes This field is required Le patient a-t-il des Antécédents pathologiques préexistantes? This field is required Précisez autre Précisez This field is required Précisez Toux Difficulté respiratoire Fièvre Aucun Autre This field is required Signes et symptômes du malade No Yes This field is required Le patient prend -il des médicaments pour le (s) cas? Informations cliniques Date de détection Cas confirmé Cas probable Cas suspect This field is required Classification épidémiologique du cas Site de confinement Maison familiale Structure de santé Autre Point d'entrée (PoE) This field is required Lieu de détection Autre (spécifier) Précisez le nom du lieu de détection Lieu de détection des cas No Yes This field is required Été en contact avec une personne atteinte d'une infection respiratoire aiguë Numéro(s) d'identification du cas confirmé ou probable Nom du cas connfirmé ou probable No Yes This field is required Été en contact avec un cas probable ou confirmé ? Précisez la date Date de visite Please enter a valid local number. For example: XX XX XX XX contact Nom de la personne Précisez le lieu <h4 style="color: #337ab7;margin:0;padding:0;"> Le patient a-t-il au cours des 14 jours précédant l'apparition des symptômes: </h4> Autres personnes exposées No Yes This field is required Participé à une rencontre de masse (mariage, baptême, foyandi, enterrement, etc.) Spécifiez le lieu de contact Spécifiez le lieu Préciser l'établissement No Yes This field is required Voyage dans une zone/pays en épidémie > 14 jours précédant l'apparition des symptômes ? No Yes This field is required Visité un établissement de santé Zones/pays Exposition et voyage No Yes This field is required Autre prélèvement No Yes This field is required Prélèvement fait? This field is required Date de prélèvement de l'échantillon Maradi CHR Niamey CERMES Tahoua CHR Zinder CHR This field is required Laboratoire ayant effectué le prélèvement Nasopharyngé Oropharyngé Type de d'échantillon Précisez Informations sur le laboratoire Refus Fausse alerte Invalide Injoignable Valide Mauvaise assignation Validation select a person from the list Patient must be less that 5 years old - Parent Name Contact Source Source ID Patient Investigation Faite <h4 style = "text-align: center;padding:0;"> </ h4> <h4 style = "text-align: center;padding:0;"> </ h4> <h4 style = "text-align: center;padding:0;"> </ h4> Détails de l'investigation Le prélèvement a été fait pour ce patient. Une tâche s'affichera dans 12h pour renseigner le résultat du prélèvement Autre prélèvement : Prélèvement Date de prélèvement Résumé Validation - This field is required Patient ID Patient Name Hospitalisation Auto isolement Cas suspect Cas probable Cas confirmé Fièvre / frissons Mal de gorge Toux Rhinorrhée Dyspnée Aucun Autre Formation sanitaire Point d'entrée (PoE) SAMU Autre Auto isolement à domicile Besoin urgent de soins Pas d'isolement Hospitalisé Agent de sante Agent communautaire Agent de suivi Autre Point d'entrée (PoE) Maison familiale Structure de santé Site de confinement Autre Niamey CERMES Maradi CHR Tahoua CHR Zinder CHR Nasopharyngé Oropharyngé Fièvre Difficulté respiratoire Toux Aucun Autre Fausse alerte Valide Invalide Injoignable Refus Mauvaise assignation Joignable Injoignable Aderbissinat Agadez Maine-Soroa N'Gourti N'Guigmi Boboye Dioundiou Dogondoutchi Dosso Falmey Gaya Loga Arlit Tibiri Aguie Bermo Dakoro Gazaoua Guidan-Roumdji Madarounfa Maradi Mayahi Tessaoua Bilma Niamey 1 Niamey 2 Niamey 3 Niamey 4 Niamey 5 Abalak Bagaroua Birni N'Konni Bouza Illela Iferouane Keita Madaoua Malbaza Tahoua Commune Tahoua Dept Tassara Tchintabaraden Tillia Abala Ayorou Ingall Balleyara Banibangou Bankilare Filingue Gotheye Kollo Ouallam Say Tera Tillaberi Tchirozerine Torodi Belbedji Damagaram Takaya Dungass Goure Magaria Takeita Tanout Zinder Bosso Diffa Goudoumaria Mois Années Agadez Diffa Dosso Maradi Niamey Tahoua Tillaberi Zinder Masculin Féminin Céphalée Fièvre Voyage dans un pays étranger Toux Rhume Myaligie et/ou fatigue générale Douleur abdominal Mal de gorge Problème respiratoire Autre plainte Contacte avec un cas positif Yes No Age N° enregistrement Commune District Prénom Nom Mois Années Veuillez entrer un numéro local valide. Par exemple: XX XX XX XX Ce champ est obligatoire N° de contact 1 Veuillez entrer un numéro local valide. Par exemple: XX XX XX XX N° de contact 2 Lieu où se trouve le cas alerté Quartier Agadez Diffa Dosso Maradi Niamey Tahoua Tillaberi Zinder Région Féminin Masculin Sexe <h4 style="color: #337ab7;margin:0;padding:0;"> Identification des cas </h4> <h4 style="color: #337ab7;margin:0;padding:0;"> Lieu de l'investigation </h4> Lieu de résidence habituelle Profession Ce champ est obligatoire Date de notification Formation sanitaire Autre Point d'entrée (PoE) SAMU Ce champ est obligatoire Structure de notification Non Oui Ce champ est obligatoire Cas notifié par la meme structure que celle l'ayant détecté? Précisez autre Agent communautaire Agent de suivi Agent de sante Autre Personne ayant notifié le cas Précisez le nom de la structure de notification Autre (spécifier) Notification des cas Non Oui Ce champ est obligatoire Admission au centre de santé Date d'admission Date de première consultation Date d'apparition des premiers symptômes Structure sanitaire fréquentée Toux Dyspnée Fièvre / frissons Aucun Autre Rhinorrhée Mal de gorge Ce champ est obligatoire Le patient a t-il l'un ou plusieurs de antécédents médicaux suivants? Ce champ est obligatoire Précisez autre Non Oui Ce champ est obligatoire Le patient a-t-il des Antécédents pathologiques préexistantes? Ce champ est obligatoire Précisez autre Précisez Ce champ est obligatoire Précisez Toux Difficulté respiratoire Fièvre Aucun Autre Ce champ est obligatoire Signes et symptômes du malade Non Oui Ce champ est obligatoire Le patient prend -il des médicaments pour le (s) cas? Informations cliniques Date de détection Cas confirmé Cas probable Cas suspect Ce champ est obligatoire Classification épidémiologique du cas Site de confinement Maison familiale Structure de santé Autre Point d'entrée (PoE) Ce champ est obligatoire Lieu de détection Autre (spécifier) Précisez le nom du lieu de détection Lieu de détection des cas Non Oui Ce champ est obligatoire Été en contact avec une personne atteinte d'une infection respiratoire aiguë Numéro(s) d'identification du cas confirmé ou probable Nom du cas confirmé ou probable Non Oui Ce champ est obligatoire Été en contact avec un cas probable ou confirmé ? Précisez la date Date de visite - contact Nom de la personne Précisez le lieu <h4 style="color: #337ab7;margin:0;padding:0;"> Le patient a-t-il au cours des 14 jours précédant l'apparition des symptômes: </h4> Autres personnes exposées Non Oui Ce champ est obligatoire Participé à une rencontre de masse (mariage, baptême, foyandi, enterrement, etc.) Spécifiez le lieu de contact Spécifiez le lieu Préciser l'établissement Non Oui Ce champ est obligatoire Voyage dans une zone/pays en épidémie > 14 jours précédant l'apparition des symptômes ? Non Oui Ce champ est obligatoire Visité un établissement de santé Zones/pays Exposition et voyage Non Oui Ce champ est obligatoire Autre prélèvement Non Oui Ce champ est obligatoire Prélèvement fait? Ce champ est obligatoire Date de prélèvement de l'échantillon Maradi CHR Niamey CERMES Tahoua CHR Zinder CHR Ce champ est obligatoire Laboratoire ayant effectué le prélèvement Nasopharyngé Oropharyngé Type de d'échantillon Précisez Informations sur le laboratoire Refus Fausse alerte Invalide Injoignable Valide Mauvaise assignation Validation Choisir une personne dans la liste L'âge du patient doit être inférieur ou égal à 5 ans Parent ID Parent Nom Contact - - Source Source de l'Identifiant Patient Investigation Faite <h4 style = "text-align: center;padding:0;"> </ h4> <h4 style = "text-align: center;padding:0;"> </ h4> <h4 style = "text-align: center;padding:0;"> </ h4> Détails de l'investigation Le prélèvement a été fait pour ce patient. Une tâche s'affichera dans 12h pour renseigner le résultat du prélèvement Autre prélèvement : Prélèvement Date de prélèvement Résumé Validation Muso ID Ce champ est obligatoire Identifiant Patient Nom du Patient Hospitalisation Auto isolement Cas suspect Cas probable Cas confirmé Fièvre / frissons Mal de gorge Toux Rhinorrhée Dyspnée Aucun Autre Formation sanitaire Point d'entrée (PoE) SAMU Autre Auto isolement à domicile Besoin urgent de soins Pas d'isolement Hospitalisé Agent de sante Agent communautaire Agent de suivi Autre Point d'entrée (PoE) Maison familiale Structure de santé Site de confinement Autre Niamey CERMES Maradi CHR Tahoua CHR Zinder CHR Nasopharyngé Oropharyngé Fièvre Difficulté respiratoire Toux Aucun Autre Fausse alerte Valide Invalide Injoignable Refus Mauvaise assignation Joignable Injoignable Aderbissinat Agadez Maine-Soroa N'Gourti N'Guigmi Boboye Dioundiou Dogondoutchi Dosso Falmey Gaya Loga Arlit Tibiri Aguie Bermo Dakoro Gazaoua Guidan-Roumdji Madarounfa Maradi Mayahi Tessaoua Bilma Niamey 1 Niamey 2 Niamey 3 Niamey 4 Niamey 5 Abalak Bagaroua Birni N'Konni Bouza Illela Iferouane Keita Madaoua Malbaza Tahoua Commune Tahoua Dept Tassara Tchintabaraden Tillia Abala Ayorou Ingall Balleyara Banibangou Bankilare Filingue Gotheye Kollo Ouallam Say Tera Tillaberi Tchirozerine Torodi Belbedji Damagaram Takaya Dungass Goure Magaria Takeita Tanout Zinder Bosso Diffa Goudoumaria Mois Années Agadez Diffa Dosso Maradi Niamey Tahoua Tillaberi Zinder Masculin Féminin Céphalée Fièvre Voyage dans un pays étranger Toux Rhume Myaligie et/ou fatigue générale Douleur abdominal Mal de gorge Problème respiratoire Autre plainte Contacte avec un cas positif Oui Non user <_id tag="hidden"/> <_id tag="hidden"/> static_instance-c_epidemiological_classification-0 suspected_case static_instance-c_epidemiological_classification-1 probable_case static_instance-c_epidemiological_classification-2 confirmed_case static_instance-call_outcomes-0 reacheable static_instance-call_outcomes-1 unreacheable static_instance-district-0 agadez aderbissinat static_instance-district-1 agadez agadez static_instance-district-2 agadez arlit static_instance-district-3 agadez bilma static_instance-district-4 agadez iferouane static_instance-district-5 agadez ingall static_instance-district-6 agadez tchirozerine static_instance-district-7 diffa bosso static_instance-district-8 diffa diffa static_instance-district-9 diffa goudoumaria static_instance-district-10 diffa mainesoroa static_instance-district-11 diffa ngourti static_instance-district-12 diffa nguigmi static_instance-district-13 dosso boboye static_instance-district-14 dosso dioundiou static_instance-district-15 dosso dogondoutchi static_instance-district-16 dosso dosso static_instance-district-17 dosso falmey static_instance-district-18 dosso gaya static_instance-district-19 dosso loga static_instance-district-20 dosso tibiri static_instance-district-21 maradi aguie static_instance-district-22 maradi bermo static_instance-district-23 maradi dakoro static_instance-district-24 maradi gazaoua static_instance-district-25 maradi guidanroumdji static_instance-district-26 maradi madarounfa static_instance-district-27 maradi maradi static_instance-district-28 maradi mayahi static_instance-district-29 maradi tessaoua static_instance-district-30 niamey niamey1 static_instance-district-31 niamey niamey2 static_instance-district-32 niamey niamey3 static_instance-district-33 niamey niamey4 static_instance-district-34 niamey niamey5 static_instance-district-35 tahoua abalak static_instance-district-36 tahoua bagaroua static_instance-district-37 tahoua birninkonni static_instance-district-38 tahoua bouza static_instance-district-39 tahoua illela static_instance-district-40 tahoua keita static_instance-district-41 tahoua madaoua static_instance-district-42 tahoua malbaza static_instance-district-43 tahoua tahouacommune static_instance-district-44 tahoua tahouadept static_instance-district-45 tahoua tassara static_instance-district-46 tahoua tchintabaraden static_instance-district-47 tahoua tillia static_instance-district-48 tillaberi abala static_instance-district-49 tillaberi ayorou static_instance-district-50 tillaberi balleyara static_instance-district-51 tillaberi banibangou static_instance-district-52 tillaberi bankilare static_instance-district-53 tillaberi filingue static_instance-district-54 tillaberi gotheye static_instance-district-55 tillaberi kollo static_instance-district-56 tillaberi ouallam static_instance-district-57 tillaberi say static_instance-district-58 tillaberi tera static_instance-district-59 tillaberi tillaberi static_instance-district-60 tillaberi torodi static_instance-district-61 zinder belbedji static_instance-district-62 zinder damagaramtakaya static_instance-district-63 zinder dungass static_instance-district-64 zinder goure static_instance-district-65 zinder magaria static_instance-district-66 zinder takeita static_instance-district-67 zinder tanout static_instance-district-68 zinder zinder static_instance-c_place_of_detection-0 poe static_instance-c_place_of_detection-1 family_house static_instance-c_place_of_detection-2 health_structure static_instance-c_place_of_detection-3 containment_site static_instance-c_place_of_detection-4 other static_instance-c_care_received-0 hospitalization static_instance-c_care_received-1 auto_isolation static_instance-c_sample_collection_lab-0 niamey_cermes static_instance-c_sample_collection_lab-1 maradi_chr static_instance-c_sample_collection_lab-2 tahoua_chr static_instance-c_sample_collection_lab-3 zinder_chr static_instance-c_symptoms_of_the_patient-0 fever static_instance-c_symptoms_of_the_patient-1 difficulty_breathing static_instance-c_symptoms_of_the_patient-2 cough static_instance-c_symptoms_of_the_patient-3 none static_instance-c_symptoms_of_the_patient-4 other_symptom static_instance-months_years-0 months static_instance-months_years-1 years 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static_instance-c_validation-3 unreachable static_instance-c_validation-4 declined static_instance-c_validation-5 wrong_assignation static_instance-c_notification_structure-0 health_structure static_instance-c_notification_structure-1 poe static_instance-c_notification_structure-2 samu static_instance-c_notification_structure-3 other static_instance-c_person_who_notified-0 health_agent static_instance-c_person_who_notified-1 community_agent static_instance-c_person_who_notified-2 followup_agent static_instance-c_person_who_notified-3 other_agent static_instance-c_medical_history-0 fever static_instance-c_medical_history-1 sore_throat static_instance-c_medical_history-2 cough static_instance-c_medical_history-3 rhinorrhea static_instance-c_medical_history-4 dyspnea static_instance-c_medical_history-5 none static_instance-c_medical_history-6 other static_instance-region-0 agadez static_instance-region-1 diffa static_instance-region-2 dosso static_instance-region-3 maradi 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